كانت ابنتي تموت بينما اعتقدت ممرضات هيئة الخدمات الصحية الوطنية الذين كان من المفترض أن يراقبوها أنها كانت نائمة فقط – أشعر بالإحباط من النظام الذي كان ينبغي أن يحافظ على سلامتها

تقول عائلة شابة مفجوعة تموت على الأرض لمدة ساعة من قبل الممرضات الذين ظنوا أنها نائمة، إنها “خذلت” من قبل هيئة الخدمات الصحية الوطنية.

وكانت شانارا دونيلي، المعروفة باسم جايد، تعتبر معرضة لخطر إيذاء نفسها وكان من المفترض أن تتم مراقبتها “في جميع الأوقات” أثناء وجودها في مستشفى تشيس فارم في إنفيلد، شمال لندن.

ومع ذلك، راقب الطاقم الطبي الفتاة البالغة من العمر 22 عامًا بشكل خاطئ من خلال مشاهدة كاميرات المراقبة، ولم يلحظوا سقوطها على الأرض في غرفتها في الوحدة.

سمع تحقيق هيئة المحلفين في جايد أن الممرضات رأوها على الأرض لكنهم افترضوا أنها كانت نائمة وتركوها غير مستجيبة لأكثر من ساعة.

على الرغم من أن المحلفين لم يتمكنوا من تحديد ما إذا كانت جايد قد انتحرت، فقد خلصوا إلى أن إخفاقات بارنت وإنفيلد وهارينجي للصحة العقلية التابعة لهيئة الخدمات الصحية الوطنية قد ساهمت في وفاتها.

ووصفت والدتها جايد بأنها “امرأة شابة مميزة ولطيفة ومتفهمة، وقد عانت كثيرًا في حياتها لكنها ما زالت تهتم كثيرًا بالآخرين”.

اعتذر مدير الصندوق لعائلة جايد أثناء شهادته أمام التحقيق واعترف بوجود “أوجه قصور” في رعايتها.

كانت حالتها تتطلب رعاية “شخصية” ومراقبة مستمرة “24 ساعة طوال أيام الأسبوع، سبعة أيام في الأسبوع”.

وفي بيان صدر عقب انتهاء التحقيق، قالت عائلتها المكلومة إنها “خذلت” من قبل نظام “كان ينبغي أن يحافظ على سلامتها”.

وقالت والدتها كيري دونيلي: “كعائلة، كنا في حاجة ماسة إلى معرفة ما حدث لحبيبتنا جايد في ساعاتها الأخيرة.

“لقد نقلتها الشرطة إلى مكان آمن في مستشفى تشيس فارم في يونيو 2023.

وعلى الرغم من أنها كانت تحت مراقبة صارمة، إلا أنها لم تعد إلى المنزل على قيد الحياة أبدًا.

لقد ناضلنا أنا وجدتها بشدة مع هذه الحقيقة، خاصة أننا لم نكن نعرف أنها دخلت المنشأة حتى تلقينا المكالمة التي غيرت حياتنا إلى الأبد.

لقد عقدنا العزم وسنظل مصممين على فهم كيف خذلها النظام الذي كان ينبغي أن يحافظ عليها آمنة خلال أحلك ساعاتها.

‘(جايد) اعتقدت، كما نعتقد جميعًا، أن دخولها إلى مكان آمن سيكون بداية رحلة حيث يمكنها الحصول على المساعدة التي تحتاجها.

“بشكل مأساوي، بينما كنا في رعاية تشيس فارم، سقطت ورقة جميلة جدًا من شجرة عائلتنا.

لقد عانت كثيراً في حياتها، لكنها ما زالت تهتم كثيراً بالآخرين، وأحياناً على حساب نفسها.

وأضاف: “لقد كانت شابة مميزة ولطيفة ومتفهمة وستبقى في قلوبنا إلى الأبد، وأعتقد أننا مدينون لجيد بمواصلة النضال حتى نفهم لماذا يتعين علينا الآن مواجهة الحياة بدونها، وهي جملة لا ينبغي لأي أم أن تواجهها”. .’

شانارا دونيلي، 22 عامًا، تتزلج على الجليد. ووصفت والدتها جايد بأنها “امرأة شابة مميزة ولطيفة ومتفهمة، وقد عانت كثيرًا في حياتها ولكنها لا تزال تهتم كثيرًا بالآخرين”.

وسمع التحقيق، الذي أجري في منزل جورج ميهان في وود جرين، شمال لندن، أن جايد كانت تعاني من صحتها العقلية وكانت معرضة لخطر إيذاء نفسها.

وقبل أيام فقط من إعادة قبولها في تشيس فارم، تم القبض عليها بعد أن هددت بإيذاء نفسها وأخبرت الشرطة بأنها “تريد الموت”، حسبما قيل للمحلفين.

قرأ الطبيب الشرعي للمنطقة، توني مورفي، القبول من صندوق Barnet وEnfield وHaringey للصحة العقلية NHS، بما في ذلك أن Jade “لم يكن من المفترض إرسالها” إلى مستشفى Chase Farm بسبب حادث سابق في الوحدة “الآمنة”، وأن تقييم المخاطر الخاص بها كان غير كافية وأنها “كان ينبغي أن تكون ضمن ملاحظات البصر”.

واعترفت المؤسسة أيضًا بأن فحوصات السلامة اللازمة لم يتم إجراؤها من قبل طاقم التمريض في المنشأة – التي كانت تؤوي أيضًا مريضًا آخر في ذلك الوقت.

اعترفت Trust أيضًا بأن ملاحظات CCTV من قبل الموظفين كانت شكلاً غير مناسب من المراقبة.

وسمع التحقيق أن جايد ماتت “بيديها على ما يبدو”.

عند إعادة الحكم السردي، قال المحلفون إن العنصر الذي استخدمته جايد لخنق نفسها “لم يتم إدراجه” أيضًا في سياسة مخاطر الرباط الخاصة بالصندوق.

تقول عائلة جايد إنهم صدموا عندما علموا أنها ماتت “على ما يبدو بيديها”، قائلين إن تفاعلهم معها في يوم وفاتها “(لم) يبدو مناسبًا” مع شخص أراد أن يأخذ ممتلكاتهم الحياة الخاصة.

قبل وفاتها، رفض الطبيب إخراج جايد من الوحدة، مما أثار غضبها الشديد.

وأوضحت السيدة دونيلي أن ابنتها قد تم تشخيص إصابتها باضطراب فرط الحركة ونقص الانتباه وأنها قامت بتعليمها في المنزل لبعض الوقت، بعد أن تعرضت للتنمر في المدرسة.

وجاء في التحقيق أن جايد كان عضوًا نشطًا في كل من طلاب الجيش والشرطة، فضلاً عن كونه عضوًا في الفيلق الملكي البريطاني.

وأوضحت السيدة دونيلي أن جايد عانت أثناء الإغلاق وفقدت مؤخرًا ثلاثة أفراد مقربين من عائلتها قبل وفاتها.

وأظهرت لقطات كاميرات المراقبة التي تم عرضها على المحلفين من يوم وفاة جيد أعضاء من الموظفين وهم يراقبون الفتاة على الكاميرات ومن خلال نوافذ “ثقب الباب”، لكنهم لم يكملوا الملاحظات المطلوبة بموجب مستوى رعايتها.

وخلص المحلفون أيضًا إلى أن جناح مكان الأمان (POSS) في تشيس فارم كان “مجهزًا بشكل غير كافٍ” ليلة وفاة جايد.

بدأ مارك بريتشارد، المدير الإداري في Barnet وEnfield وHaringey Mental Health NHS Trust، شهادته بالاعتذار لعائلة جايد.

وقال: “أريد أن أقدم تعازي الصادقة، نيابة عن الصندوق، عن أوجه القصور في وفاة جايد”.

لجأ السيد مورفي إلى المحكمة من خلال إرشادات سياسة Trust الخاصة بالمرضى تحت رعاية المستوى الثالث، والتي كانت Jade تحتها، والتي تنص على أنه يجب أن يكونوا على مرمى البصر “في جميع الأوقات”.

صورة بالأبيض والأسود لشانارا دونيلي وهي تجلس على لوح التزلج

كما نصت المبادئ التوجيهية أيضًا على أنه على الرغم من إمكانية استخدام مراقبة الدوائر التلفزيونية المغلقة لدعم الموظفين، إلا أنه “لا ينبغي استخدامها بدلاً من الملاحظات والمشاركة”.

وذكروا أيضًا أنه يجب مراقبة المرضى “باهتمام”.

سأل السيد مورفي السيد بريتشارد: “هل يبدو لك أنه خلال اللقطات التي شاهدتها، تم إجراء مراقبة جايد من قبل الموظفين باهتمام؟”

أجاب الأخير: “لا، لا أعتقد أنه كان كذلك”.

حذرت إيما راي، محامية الإهمال السريري في شركة المحاماة Hodge, Jones & Allen، التي مثلت عائلة جايد في تحقيقها، من أن هيئة الخدمات الصحية الوطنية تخاطر بـ “فشل مستقبل” الشباب مثل جايد ما لم يحصلوا على الرعاية التي يحتاجون إليها.

وقالت: “كان هذا التحقيق خطوة مؤلمة ولكنها حاسمة بالنسبة لعائلة جايد، التي اضطرت إلى قراءة كل التفاصيل المروعة في اللحظات الأخيرة من حياتها ورؤية الإخفاقات التي أدت إلى وفاتها المفاجئة أثناء احتجازها في مكان آمن ومضمون”. يفترض تحت المراقبة المستمرة.

“نحن ممتنون للقاضي الشرعي وموظفي المحكمة وهيئة المحلفين لتعاطفهم وتفهمهم ونأمل أن يتم تعلم الدروس.

“نحن نتعامل مع عدد متزايد من هذه الحالات ونشهد مرارًا وتكرارًا تأثيرها على العائلات في جميع أنحاء البلاد.”

“كما حذرت لجنة جودة الرعاية (في تقييمها السنوي لحالة الرعاية الصحية والاجتماعية في إنجلترا المنشور في 25/10) فإننا معرضون لخطر “الفشل في مستقبل” أطفالنا وشبابنا، تمامًا مثل جايد، إذا لا يمكننا توفير الرعاية التي يحتاجونها اليوم.